普通の歯科医師なのか違うのか

従来の方法vsCADCAMではセラミック修復はどっちが予後がいい?

 
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5代目歯科医師(高知市開業)
東京医科歯科大学卒業(47期)
同大学院修了
【非常勤講師】
徳島大学
岩手医科大学

システマティックレビュー+メタアナリシス

前回は日本の保険事情に応じたCADCAMレジンブロックによる小臼歯補綴の比較的短期予後に関する論文を読みました。

今回は2019年のJPRの論文でセラミック修復に関して従来の方法で製作するのとCADCAMで製作するのを比較したシステマティックレビュー+メタアナリシスになります。

CAD/CAM or conventional ceramic materials restorations longevity: a systematic review and meta-analysis
journal of prosthodontic research 63 (2019) 389–395

https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1883195818304353

実はこれ、またブラジルからの論文なんですよ。
ブラジル・・・ブラジル・・・う、頭が・・・。
詳細は文献カテゴリーを追って頂くとわかります。

気を取り直して読んでいきたいと思います。

Abstract

Purpose: This systematic review and meta-analysis aimed to evaluate the difference in longevity of tooth-supported ceramic prostheses designed by conventional and computer-aided design/computer-aided manufacturing (CAD/CAM) techniques.

Study selection: Two reviewers searched the Web of Science, PubMed, SCOPUS and LILACS databases between 1966 and October 2017. Clinical studies that compared the survival rate of CAD/CAM against conventional restorations were included.

Results: Eleven randomized controlled trials and three prospective studies were included, n = 14. Three types of tooth-supported restorations were searched in the included studies: single crown, multiple-unit and partial ceramic crown. The follow-up of patients in the studies ranged from 24 to 84 months. A total of 1209 restorations had been placed in 957 patients in the included trials, and failures were analyzed by type and material restoration. From a total of 72 restoration failures, the CAD/CAM system resulted in a 1.84 (IC95%: 1.28–2.63) higher risk than conventional manufacturing of ceramic restoration.Nevertheless, when drop-outs were included as a failure risk, the CAD/CAM system resulted in a risk of 1.32 (IC95%: 1.10–1.58). Multilevel analysis of tooth-supported ceramic restorations, considering dropouts as successes, resulted in rates of 1.48 and 2.62 failures per 100 restoration-years for the controls and CAD/CAM groups, respectively. Considering drop-outs as failures, we found rates of 4.23 and 5.88 failures per 100 restoration-years for the controls and CAD/CAM groups, respectively.

Conclusions: The meta-analysis results suggest that the longevity of a tooth-supported ceramic prostheses made by CAD/CAM manufacturing is lower than that of crowns mad by the conventional technique.

目的:セラミックによる修復物について、従来の方法で製作するかCADCAMで製作するかで長期的予後に違いがあるかをシステマティックレビュー+メタアナリシスで評価する事です。今回はインプラント修復は含んでいません。

研究の選択:1966~2017年10月までの文献をオンラインデータベースで検索しました。通常の修復方法に対するCADCAMの生存率を比較した臨床研究も含まれます。

結果:11のRCTと3つの縦断研究が検索され全部で14となりました。単冠、複数のユニット、部分被覆冠の3つのタイプの修復方法がありました。研究のフォローアップ期間は24~84か月でした。全部で957名の患者に1209の修復物がセットされ、失敗が修復のタイプと材料について分析されました。72の修復物が失敗となり、CADCAMで製作したものは従来の方法で製作したものより1.84倍失敗するリスクがあるという結果になりました。脱離を失敗リスクとして含めたとしてもCADCAMによる修復は1.32倍リスクが高い結果となりました。脱離を成功として集計すると従来の修復方法では年率1.48%、CADCAMでは2.62%の失敗という結果になりました。脱離を失敗として集計した場合、従来の修復方法では年率4.23%、CADCAMでは5.88%の失敗となりました。

結論:メタアナリシスの結果からセラミック修復に関してはCADCAMによる製作よりも従来の方法の方が失敗するリスクが低い事が示唆されました。

ここからはいつものように適当に抜き出して要約していきますので、疑問に思われた場合は原著をご確認いただけますようお願いします。

緒言

CADCAMの技術は飛躍的に進歩してきました。ある報告によるとドイツでは3.5年での約35000もの修復物が作られたそうです。
そういった進歩により従来の方法よりもCADCAMの方が製作時間が約16%短縮されるようになりましたが、適合度やセラミック材料の種類や修復する部位などの違いが考慮されるべきです。CADCAMは適合度や製造工程でのエラーなどで問題があります。

従来の方法で製作した5年後のオールセラミッククラウンの生存率は90.7%~96.6%という報告があります。CADCAMでの単冠修復の5年推定生存率は91.6%という報告があります。しかし、製作方法の違いによるセラミックの予後に関してのエビデンスは乏しいと言わざるを得ない状態です。

本研究の目的はセラミックによる修復物について、従来の方法で製作するかCADCAMで製作するかで長期的予後に違いがあるかをシステマティックレビュー+メタアナリシスで評価し、臨床的な予後に関係する失敗の種類を確認することです。

方法

論文のセレクトについては以下の図1の通りです。

統計方法は難しいのでパスします。メタアナリシスの統計方法は訳すのが難しいです。

結果

抽出された論文

最終的に11個のPCRと3つの縦断研究が残りました。そのうち7つは業者から金銭のサポートがありました。単冠の研究が5つ、マルチユニットが6つ、部分被覆冠が3つでした。トータルで959名の患者に1209の修復物がセットされフォローアップ期間は24~84か月でした。論文は1999~2017年にパブリッシュされ全て英語でした。研究の概略については表1を参照ください。

ブリッジなどのマルチユニットの研究がある程度多いため、従来の製作方法ではMC(陶材焼付鋳造冠?)が多く、CADCAMではジルコニアが多いです。想像していたエンプレスなどは1つの研究しかなかったです。CADCAMのジルコニア以外は長石系、リューサイト系が書かれていますが、こういった商品もあるんですね。技工士さんに聞けばわかるんでしょうか。

失敗の種類

表2に失敗と分類した種類が書いてます。

Surface and color
Secondary caries (二次カリエス)
Loss of vitality(失活) 
Loss of retention(脱離)
Framework/veneer fracture(修復物の破折)
Extraction(抜歯)

この中のSurface and colorがよくわからないんですが、これは何ですかね?
修復物表面がかるくやられた状態でしょうか?

Passiaの論文が脱離がずば抜けて多いですのでこの論文の解釈で結果が変わる可能性は否定できないです。そういうことで脱離して再セットを成功とするか失敗するかで分けて解析しています。

Publication bias was initially evaluated through an examination of funnel plot asymmetry [40]. Egger’s and Begg’s tests indicated no evidence of publication bias without drop-outs counted as failures (p = 0.32 and p = 0.97, respectively) or with drop-outs counted as failures (p = 0.45 and p = 0.71, respectively). Visual inspection of Begg’s funnel-plot (Figs. S3 and S4) also demonstrated that no significant asymmetry was present for either analysis. However, analysis of influence showed that the study of Passia was the most influential; removing it led the association to be not significant (p > 0.05), reducing the RR from 1.84 to 1.42 (IC95%: 0.92–2.20) when drop-outs were considered as failures [31].

分析結果

失敗リスクは従来の方法では8.5%、CADCAMでは14.4%となり、CADCAMの失敗リスクは従来の方法と比較して1.84倍となりました。脱離を失敗に含めた場合は従来の方法の失敗するリスクは22.2%で、CADCAMでは28.2%となり、CADCAMの失敗リスクは従来の方法と比較して1.32倍となりました。

脱離を成功に含めた場合、失敗率は従来の方法では年率1.48%、CADCAMでは2.62%であり、CADCAMの失敗リスクはは従来の方法と比較して1.76倍となりました。脱離を失敗に含めた場合、失敗率は従来の方法では年率4.23%、CADCAMでは5.88%であり、CADCAMの失敗リスクはは従来の方法と比較して1.39倍となりました。

各文献の失敗リスクのプロットが以下になります。図2が脱離を失敗と考慮しない場合、図3が脱離を失敗と考慮する場合になります。

考察

メタアナリシスは方法と結果を書く事があまりないので考察を厚めに訳します。引用文献を拾ってこようという考えもありつつ・・・

インプラント補綴と比較して一般的な歯根膜支持の補綴においては二次カリエスと失活が最も頻度が多い失敗となるという以下の報告があります。

Pjetursson BE, Brägger U, Lang NP, Zwahlen M. Comparison of survival and complication rates of tooth-supported fixed dental prostheses (FDPs) andimplant-supported FDPs and single crowns (SCs). Clin Oral Implants Res 2007;18:97–113.

しかし、今回の研究で最も頻度が多かった失敗はベニア部のチッピングでした。これは以下の報告と同じでした。

Sailer I, Makarov NA, Thoma DS, Zwahlen M, Pjetursson BE. All-ceramic or metal-ceramic tooth-supported fixed dental prostheses (FDPs)? A systematic review of the survival and complication rates. Part I: single crowns (SCs). Dent Mater 2015;31:603–23.

今回対象とした論文では3つの研究を除いてCADCAMでの製作の方が従来の製作法よりも失敗するという結果でした。

7つの研究でジルコニアフレームが使用されモノリシックなジルコニアクラウンに関する研究はありませんでした。
以下のシステマティックレビューでは二層構造のクラウンと比較してモノリシックなクラウンはチッピングがないという報告があります。

Elshiyab SH, Nawafleh N, George R. Survival and testing parameters of zirconia based crowns under cyclic loading in an aqueous environment: a systematic review. J Invest Clin Dent 2017;8:e12261.

勿論二層であれば熱膨張率が違う二層間に応力が発生します。またフレームワークサポートの欠如によりCADCAMのジルコニアフレームには色々な問題が発生します。

モノリシックなジルコニア修復の臨床データはあまり多くは無いですが、チッピングリスクを下げるオプションになり得ます。今回の研究とは対照的ですが、ジルコニアフレームを用いた単冠は脱離しやすいという報告があります。

チッピングしやすさは部位の影響があります。今回の研究における修復で最も多いのは臼歯部でした。2つの研究のみ前歯部にも修復が行われています。
前歯部における冠の方が臼歯部より生存時間が長く、咬合力のかかる方向性の違いによるという報告があります。
前歯部と臼歯部の単冠の生存率を比較した所、陶材焼付鋳造冠やリューサイト、 二けい酸リチウム、アルミナ、ジルコニアなどに関しては有意差は認められず、長石系や石英系は臼歯部が有意に生存率が低い結果となったという報告があります。

2つの研究では、長石系のプレスセラミックを採用し、1つの研究ではCADAMの長石系セラミック冠を採しています。今回は両者とも100%の生存率でした。

オールセラミッククラウンとマルチユニットのジルコニアクラウンにおいてベニア部のセラミック破折と脱離は陶材焼付鋳造冠と比較すると高頻度なトラブルでと報告されています。

今回や以前の研究の結果からジルコニアフレームを使用した修復は第1選択とするべきではありません。

まとめ

数十年で積み上げてきた技術や治療法というのは侮れないということかと思います。
金合金のクラウンが安定して長期間維持されている症例に出会うと決して新しいから絶対に良いというわけではないということを再確認する機会になる場合もあります。

ジルコニアフレームに関して結構否定的な結果ですが、二層間の応力とジルコニアフレーム製作時点でのエラー、脱離を問題にしています。
今回の論文の概要をみていると陶材焼付鋳造冠vsジルコニアフレームのオールセラミッククラウンが多いんですが、陶材焼付鋳造冠が有利のようです。

今回の研究に含まれていなかったモノリシックなジルコニアも含めて文献をよんでみないといけないと思った次第です。

デジタルデンティストリーは進歩していますからまた新しい論文がでればまた結果が変わってくる可能性はあると思います。

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