摂食嚥下障害は誤嚥性肺炎の深刻なリスクファクターである(2011メタアナリシス)

2024/02/11

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5代目歯科医師(高知市開業)
東京医科歯科大学卒業(47期）
同大学院修了
【非常勤講師】
徳島大学
岩手医科大学

前回読んだ論文の引用から引っ張ってきたのですが、2011年と古いものになります。JDR掲載で50以上引用されていること、メタアナリシスである事から読んでみることにしました。題名だけみれば当然のことにように思いますが、当然の事だからとエビデンスを無視してきたと思います。

Meta-analysis of dysphagia and aspiration pneumonia in frail elders
C D van der Maarel-Wierink, J N O Vanobbergen, E M Bronkhorst, J M G A Schols, C de Baat
J Dent Res. 2011 Dec;90(12):1398-404. doi: 10.1177/0022034511422909.
PMID: 21940518
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21940518/

Abstract

As part of a systematic literature review, a comprehensive literature search was carried out to identify risk factors for aspiration pneumonia in frail older people. A prominent risk factor found was dysphagia with evidence level 2a, according to the Oxford Centre for Evidence-based Medicine Levels of Evidence. Subsequently, a meta-analysis of 4 cohort, 1 case-cohort, and 1 case-control study on dysphagia as a risk factor of aspiration pneumonia in frail older people was performed. Using a random effects model, we found a positive correlation between dysphagia and aspiration pneumonia: OR = 9.84; 95%CI = 4.15 – 23.33 (test for statistical homogeneity: p < 0.001). Then, a subgroup meta-analysis was performed with 4 cohort studies, all including patients with a cerebrovascular disease. Once again, a positive correlation was found between dysphagia and aspiration pneumonia: OR = 12.93; 95%CI = 8.61 – 19.44. The test for statistical homogeneity revealed no statistically significant result (p = 0.15). It was concluded that dysphagia is a serious risk factor for aspiration pneumonia in frail older people, particularly in those suffering from a cerebrovascular disease.

システマティックレビューの一環として、フレイル高齢者における誤嚥性肺炎のリスクファクターを特定するために包括的な文献検索を行いました。主たるリスクファクターは摂食嚥下障害でエビデンスレベルは2aでした。その次に、誤嚥性肺炎のリスクファクターとしての摂食嚥下障害についてのコホート研究4，ケースコホート1、ケースコントロール1によるメタアナリシスを行いました。変量効果モデルを用いたところ、誤嚥性肺炎と摂食嚥下障害との間に正の相関(OR 9.84 95%CI = 4.15-23.33)を認めました。次に、全ての脳血管障害患者を含むコホート4研究でのサブグループ解析を行いました。今回も誤嚥性肺炎と摂食嚥下障害との間に正の相関(OR 12.93 95%CI =8.61-19.44)を認めました。均質性の検定では、統計的に有意な結果は得られませんでした。摂食嚥下障害は、フレイル高齢者、特に脳血管障害を有する者、における誤嚥性肺炎の深刻なリスクファクターであると結論づけられます。

ここからはいつもの通り本文を訳します。誤訳もあり得ますので、気になったら実際の本文をご確認ください

緒言

口腔内のバイオフィルムの存在と誤嚥性肺炎の発生の関連性についてエビデンスがあります。多くの高齢者が、その生涯において長期にわたり自分の歯列を維持するようになったため、口腔内のバイオフィルムはより重要性を増し、フレイルになったり、口腔の健康状態が低下してくると、さらに毒性を増すかもしれません。介護施設居住の高齢者の口腔内プラークからは、Staphylococcus aureus、Klebsiella pneumoniae、Pseudomonas aeruginosa、Enterobacter cloacaeなどの呼吸器に病原性を有する細菌が検出されています。

フレイル高齢者は、専門職や家族による家事介護の有無にかかわらず、入院、施設入所、在宅のいずれでもあり得ます。フレイルは医学的に明確な、臨床的に症候群と認知されるものですが、この言葉に正確な定義を与えるのは非常に困難です。最近では、積分的な定義が作成されました。「フレイルは、人間機能（身体的、心理的、社会的）の1つ以上の領域において、損失を経験する個人に影響を及ぼす動的な状態であり、さまざまな変数の影響によって引き起こされ、有害な転帰のリスクを増大させます。」

誤嚥性肺炎発症のメカニズムはよく分かっていません。Scannapiecoは、呼吸器感染症を起こす口腔細菌についての可能性のあるメカニズムを4つ記載しました。まず第一に、口腔内バイオフィルム中の肺病原菌のコロニー化、その病原菌の誤嚥による肺への到達です。第二に、唾液中の歯周病関連酵素は粘膜表面を修飾し、呼吸器に対する病原菌の吸着を助長、その後肺へ誤嚥される可能性です。第三に、歯周病関連酵素が保護的な唾液中のペリクル、例えばムチンを破壊し、非特異的な防御システムが低下することです。第四に、感染した歯周組織から生じたサイトカインが呼吸器上皮組織に影響し、呼吸器病原菌のコロニー化と感染リスクの増大が起こる可能性です。

正確な発症機序はわかりませんが、フレイル高齢者における誤嚥性肺炎のリスクファクターを検討した以前のシステマティックレビューの結果から、摂食嚥下障害は主なリスクファクターで、そのエビデンスレベルは2aで、これはコホート研究の均質性を考慮したシステマティックレビューでした。摂食嚥下障害が、Scannapiecoの提唱した第一、第二理論のように、口腔バイオフィルム中でコロニー化した呼吸器病原菌の誤嚥または、粘膜表面への吸着といった役割を果たしているかもしれません。そのため、摂食嚥下障害は誤嚥リスクを増大します。

van der Maarel-Wierinketらによるシステマティックレビューでは、リスクの正確な推定のためのメタアナリシスの重要性と、フレイル高齢者の誤嚥性肺炎の発症に対する摂食嚥下障害が果たす役割への理解の重要性の両方を強調しています。そのため、本メタアナリシスの目的は、フレイル高齢者における摂食嚥下障害と誤嚥性肺炎の関連性を検討する事です。

実験方法

文献検索

フレイル高齢者における誤嚥性肺炎のリスクファクターを確認するための包括的な文献検索からスタートしました。

文献検索システム、データベースとして、PubMed(MEDLINE)、Web of scinece、Cochrane Library、EMBASE、CINAHLを使用しました。キーワードは、aspiration pneumonia、pneumonia、frail elderly、aged、nursing homes、long-term care、geriatric nursing、risk factors、periodontal disease、oral healthとしました。最初の検索では見つからなかった関連論文をさらに探すため、論文の参考文献リストと関連論文に特に注意を払いました。灰色文献、プレプリント、パブリッシュされていないプロシーディングなどは採用しませんでした。

採用基準とクオリティ

ヒトの研究で、2000年1月から2009年4月までの期間にパブリッシュされた英語論文を検索しました。2000年より前では、文献の多くは集中治療における人工呼吸器に依存した高齢者に限定されていない誤嚥性肺炎にフォーカスしています。フレイル高齢者の口腔健康介入研究と誤嚥性肺炎発症に対する効果を調査するシステマティックレビューの準備において、我々は2000年以前には十分なクオリティの論文がないと結論づけました。この理由のために、我々は文献検索の開始時期を2000年以降に設定しました。タイトルとアブストラクトを表示しました。60歳以上の入院、施設入所、または居宅に関連した論文のみを採用しました。

その次に、誤嚥性肺炎のリスクファクターについて可能性のある文献を筆頭、第2著者が全文を読み、個別に実験方法のクオリティを評価しました。クオリティは、Strausらが報告し、Cochraneオランダ支部で入手可能なチェックリストをベースにしたチェックリストで評価しました。選択バイアス、ブラインド、フォローアップ期間、ドロップアウト率、ドロップアウトした理由を評価することによりバイアスリスクを検討しました。除外した研究と除外理由は過去のシステマティックレビューに記載されています。筆頭、第2著者で採用研究に相違が生じた場合、同意を持って改善するように努力しました。それでも解決しない場合、第4著者の意見により決定しました。

データの抽出と選択

可能なら、フレイル高齢者における誤嚥性肺炎に関連したリスクファクターの未調整、調整済みのオッズ比(OR)と95%信頼区間を全ての文献から抽出しました。オッズ比の記載がない場合、相対リスク(RR)またはハザード比(HR)と95%信頼区間を抽出しました。

フレイル高齢者における誤嚥性肺炎で確認された13のリスクファクターの中で、摂食嚥下障害が主なリスクファクターと考えられました。システマティックレビューを含む21文献中9つにおいて、摂食嚥下障害はリスクファクターであると報告されています。それぞれの文献の多変量モデルでは、異なる交絡が調整されているため、未調整のオッズ比を抽出、または算出しました。筆頭著者はデータの抽出、必要なら未調整オッズ比の算出、メタアナリシスに貴重な欠損データを入手するため、文献の著者と連絡を取りました。第2、第3著者らは、抽出データと未調整オッズ比の確認を行いました。統計的均一性をWoolfテストで検証しました。均質であると考えられる場合は、古典的なMantel-Haenszel法を用いてオッズ比の全体推定値を作成しました。異質性が認められる場合は、より複雑です。様々なサブグループの研究が存在するため、類似した研究間のばらつきと、それらのサブグループ間のばらつきの両方を考慮しながら、全体的な効果を算出する解析が必要となりました。この目的のために、ランダム効果モデルが適用されました。

結果

表1に当初採用した9つの研究の特性について示します。3つの研究で、未調整オッズ比を算出する事ができませんでした。Vergisらの研究では、コントロール群で誤嚥ケースがなく、未調整オッズ比を算出できませんでした。Langmoreらは、変数減少法を用いたロジスティック回帰分析で、嚥下の問題／摂食嚥下障害が肺炎の有意なリスクファクターになることを報告しました。しかし、未調整オッズ比を計算するためのデータが欠損していました。Quagliarelloらの研究では、全被験者の15%が嚥下困難感を有していましたが、肺炎の有無にかかわらず嚥下障害を持つ人の数を確定することはできませんでした。欠損したデータを著者に要求しましたが、こちらのメールに一切返答はありませんでした。そのため、この3つの研究をメタアナリシスから除外しました。最終的に残った6つの研究では、未調整オッズ比が記載されているか計算可能でした。

統計的均一性ではp<0.001であり、異質性が認められました。ランダム効果モデルでは、摂食嚥下障害と誤嚥性肺炎に正の相関(オッズ比9.84　95%信頼区間　4.15-23.33)を認めました(表2、図A)。均一性で有意差が認められたため、全て脳血管障害患者であるKwon、Sellars、Walter、Masieroの研究を用いてサブグループ解析を行いました。サブグループでの均一性は有意差なしでした。再び、摂食嚥下障害と誤嚥性肺炎との間に正の相関(オッズ比12.93、95%信頼区間　8.61-19.44)を認めました(表3、図B)

考察

我々の知る限りでは、これがフレイル高齢者において誤嚥性肺炎のリスクファクターとしての摂食嚥下障害を検討した初めてのメタアナリシスです。摂食嚥下障害を有するフレイル高齢者は、摂食嚥下障害を有しないフレイル高齢者と比較して、誤嚥性肺炎の高リスクである事が確認されました。さらに、4コホート研究によるサブグループ解析で、脳血管障害に罹患した患者において、摂食嚥下障害は誤嚥性肺炎の有意なリスクファクターであることがわかりました。この効果は比較的低い精度で調査されたものですが、摂食嚥下障害と誤嚥性肺炎の関連性の強さから、その効果は明らかに有意です。

本研究のlimitationは、摂食嚥下障害の定義の不均一性です。摂食嚥下障害という用語は3つの研究で使用されています。Hennessyらは、the General Practice Research Database record for dysphagiaを用いました。Kwonらは、水飲みテストと喉頭感覚テストによる病理所見を伴う陽性臨床徴候を用いました。Walterらは、酸素飽和度と水飲みテストのコラボを用いました。嚥下後の咳反射の欠如、水飲みテスト中にも診断できるLogemann誤嚥、誤嚥の既往も使用されています。しかし、このlimitationが今回のメタアナリシスの結果に影響をあまり与えなかったようです。2つ目のlimitationは、フレイル、障害高齢者において適切な誤嚥性肺炎の診断ができたかという問題です。フレイル高齢者では、(誤嚥性)肺炎の臨床的徴候がしばしば不明瞭です。さらに、フレイルまたは障害のある介護施設の入居者では、診断を確定するために胸部X線写真を撮ることは必ずしも可能ではないし、賢明でもありません。そのため、様々な研究結果を比較しても、結論は出ないかもしれません。3つ目は、フレイル高齢者における誤嚥性肺炎のリスクファクターの文献検索は、2000年1月以降にパブリッシュされたものです。2000年以前にパブリッシュされた文献を除外したのはバイアスかもしれません。しかし、バイアスの可能性は限定的です。なぜなら2000年以前の誤嚥性肺炎にフォーカスした研究の多くが、集中治療室で人工呼吸器に依存し、高齢者に特定されていない患者を扱っているからです。

フレイル高齢者における摂食嚥下障害の頻度に関して最近の数字はありませんが、レビューでは介護施設入居者で50～75%と推測されています。Tamuraらは摂食嚥下障害リハビリ病院で治療した173名の摂食嚥下障害患者を調査しました。53%が0～12歳で、60歳以上は24%でした。若年患者では、脳性麻痺のような中枢神経系疾患が主で、成人、高齢者では脳血管疾患が主でした。システマティックレビューの結果では、抗精神病薬と誤嚥性肺炎の相関はレベル3bでした。高用量の抗精神病薬は、嚥下機能の悪化と相関するとRudolphらによるケースコントロール研究で報告されています。　

市中肺炎の発生率は国によって異なり、年齢が高くなるにつれて急激に増加します。75歳以上では、全体と比較して3～5倍の発生率であると報告されています。今回のメタアナリシスでは、摂食嚥下障害はフレイル高齢者において誤嚥性肺炎の有意なリスクファクターである事が示されました。摂食嚥下障害を有するフレイル高齢者における誤嚥性肺炎発症のリスクの正確な推定は現段階で可能ですが、病因についてのエビデンスはいまだ欠如しています。Scannapiecoにより記載されたメカニズムの1つまたはそれ以上のエビデンスを発見するため、口腔バイオフィルムでコロニー化した肺病原菌の誤嚥または粘膜表面の吸着における摂食嚥下障害の役割を確認するため、により多くの研究が必要です。

本研究と対照的に、以前の誤嚥性肺炎のリスクファクターについてのシステマティックレビューでは、脳血管疾患と誤嚥性肺炎との相関についてエビデンスが一貫していませんでした。脳血管障害の部位によって、結果の矛盾が説明できる可能性が示唆されました。Nakagawaらは、深部梗塞が表層梗塞よりも肺炎発生と関連している事を報告しました。さらに、Gonzalez-Fernandezらは、内包の虚血性病変を有する患者において、摂食嚥下障害のリスクが有意に増加することを報告しました。摂食嚥下障害に関連するかもしれない他の小脳テント上の領域には、一次体性感覚野、運動野、運動補足野、眼窩前頭皮質、被殻、尾状核、大脳基底核などがあります。Colaらは、大脳半球と病変部位間の有意な相互作用を報告しました。左側脳室周囲白質の病変は、右側同部位よりも嚥下機能が障害さえる可能性があります。彼らは、口腔制御と移動を伴う嚥下障害は、皮質下神経軸の関与の徴候である可能性を示唆しました。

Kwonらは、脳血管疾患後の肺炎予測のための臨床的な評価尺度を定義しました。この尺度はあらかじめ決められている独立した肺炎の予測因子5つ(NIHの脳卒中スケール(NIHSS11以上）でレーティングされた神経障害、65歳以上、性別、人工呼吸、摂食嚥下障害)から構成されています。全ての項目は0または1で採点し、総合肺炎リスクスコアは0～5点となります。肺炎リスクスコアは、30日での肺炎発症の正確な予測因子でした。しかし、脳血管障害の部位は肺炎スコアには反映されません。

サブグループ解析で、脳血管障害患者摂食嚥下障害は誤嚥性肺炎の有意なリスクファクターであることが示されたので、認知症やParkinson病などの他の疾患での摂食嚥下障害ではどうか、食事の管理や改善、嚥下リハ、薬などで肺炎リスクが低下するかどうかを検討するために更なる研究が必要です。加えて、口腔の健康状態の改善が誤嚥性肺炎予防に与える効果は、強い興味があります。摂食嚥下障害による誤嚥後の肺炎発症リスクは、口腔の健康状態が改善すると減少するかもしれません。Sellarsらは、劣悪な口腔環境は脳血管障害患者の誤嚥性肺炎の有意なリスクファクターであると報告しています。Ishikawaらは、口腔の健康状態の改善により潜在的な呼吸器病原菌の量が減少すると報告しています。Yoshinoら、Watandoらは、フレイル高齢者の口腔の健康状態を改善すると嚥下反射、咳反射感度、総合的な機能も改善したと報告しています。誤嚥性肺炎発症リスクの減少が示唆されました。

結論として、フレイル高齢者、特に脳血管障害患者では、摂食嚥下障害は誤嚥性肺炎の深刻なリスクファクターです。

まとめ

摂食嚥下障害は誤嚥性肺炎のリスクファクターである、という当たり前だよな？という考えを裏付ける論文です。案外こういうの大事なんですよね。オッズ比、信頼区間もかなり高いです。脳血管障害後の誤嚥性肺炎では、オッズ比が10越えてますからね。高齢者の肺炎の多くは誤嚥性肺炎ですから、まずは摂食嚥下障害まで至らないようにすること、口腔機能低下症の早い段階で介入する事が大事ということでしょう。

結構古い論文なので、この考察で述べられている口腔の健康状態を改善すると肺炎発症率が下がるか興味がある、と言った所は論文が出ています。以前ご紹介した歯科衛生士による口腔衛生管理は施設入居高齢者の肺炎発症率を低下させるは、日本の論文なので、私達日本の医療者には理解しやすいです。

口腔の健康状態と色々な事に影響するを検討した論文は沢山ありますが、このブログでも何本かは読んでいます。もっと読まないといけませんね。